器質性精神疾病


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青少年自殺問題探討

為恭醫院精神科吳四維醫師

青少年自殺於近40年來有逐步攀升的趨勢,目前為青少年十大死因第三位,僅次於意外及惡性腫瘤。

◆ 自殺行為可能從想死,企圖自殺,到自殺死亡三種。

◆ 青少年與成人自殺不同的地方有

  1. 青少年自殺,通常發生在近期人際關係上的壓力,造成不快樂、無望、

悄怒、挫折的情形下;而不像成年人多半在憂鬱的情形下自殺,這些青

少年仍有三成左右原本就有精神疾病。

(2) 青少年自殺死亡與自殺意念或自殺企圖比例明顯比成人低。

(3) 早期處理自殺青少年可以減少再度自殺的機會,比成人好。

青少年自殺的盛行率

美國近40年來青少年自殺的比例增加4倍,從每十萬人2.7人到每十萬人11.3 人,雖然10~14歲自殺的比例仍低(每10萬人0.7人),但也有倍數的增加,自殺日前為美國青少年死亡之第三大原因,自殺企圖與自殺死亡的比例為9:1,自殺企圖中,女比男為3:1,自殺死亡中,男比女為4:1。

在台灣,依衛生暑86年統計,青少年(15~24)歲自殺的比例,每十萬人有4.23 人,也是整體青少年死亡原因的第三位,另外統計也發現隨著年齡的增加, 自殺的比例越來越高,但佔十大死因的順位卻往上增加(壯年-4位,中年-8位,老年-14位),目前則認為有許多未報案或誤判的自殺個案,據估計約有10倍以上的黑數。

  • 自殺企圖與自殺成功的索例自青春期以後明顯增加,特別在20歲左右達到高峰。在美國,青少年與成人一樣,自殺企圖以女性最多(9:1),方式以服與割腕最多;但自殺死亡的比例則南性多(3:1),方式多以開槍或上吊等激烈方式;在台灣,性別比例與美國一樣,方式男性多以跳樓,上吊比較多,女性則以服藥及割腕較多。但並非全世界都一樣,與社會文化的因素有絕對的相關。
  • 一般說來,精神疾病,社會的因素與自殺比例的升高有直接的關係,如憂鬱症,反社會性人格,藥物濫用,社會暴力事件,武器的氾濫都與自殺率的升高有關。
  • 有一項針對自殺個素的家屬作的問卷統計,有92-98%的個案有精神疾病。 而有自殺企圖之個案,約1/3會再度自殺,求助的比例則相當低,因為他們多半不知道自己的問題。有一項針對20歲以下青少年作的問卷統計,有26%有自殺意念,有3.4%有自殺企圖。  

出現自殺行為青少年的常見心理特質

  • 覺得自己承受著強烈的心理及情感上的痛苦。
  • 孩子通常需要安全感、成就感,但卻無法在生活中得到。
  • 天真的認為死亡可以解決一切問題。
  • 沒有能力承擔痛苦,認為只要沒有知覺,沒有意識就沒有煩惱。
  • 孩子在處理困難時,常感到無助與孤立無援。
  • 思考常以非黑即白的二分法,個人追求完美,不是成功就是失敗。
  • 矛盾是常見的心態,對生死沒有正確的觀念與態度。
  • 言談中對自殺行為認同。
  • 常用逃避的方式來處理所遇到的難題,恐懼、痛苦與混亂,而自殺便是最終極的逃避方式。
  • 常用的防衛機轉repression(壓抑),displacement(取代),denial(否認),introjection(內投射)。

 

青少年自殺的原因

  • 遺傳的因素:青少年自殺有明顯家族遺傳傾向,大約有三成家族中有自殺者,有人認為與家族中情感型精神病或精神分裂病有關,但多數的研究都認為沒有直接的關連性;另外血中的Serotonin下降,與暴力或自殺也有相關性。
  • 家庭因素:家庭壓力,如父母親離異,父母親過世,對小孩會有影響,若能 儘早協助盡快回歸正常生活,建立與成人的親密關係,有絕對的保護作用。家庭本身若有精神病態無法提供小孩的支持保護,甚至有身體虐待、性虐待等,都與日後出現的青少年自殺有關。多重的心理社會壓力會減低兒童的自尊心與自我功能,進而影響其人格發展。
  • 內科疾病:神經系統如癲癇,內分泌疾病如AIDS,也是自殺的一項危險因子。
  • 學習障礙:根據統計,有一都份自殺的青少年,學校課業的表現都很差;不論是語言或非語言智商都不好,因而造成與同儕間相處不好,造成低自尊。
  • 社會文化因素:依Emil Durkhein表示,個人的自殺乃是由於缺少或過度與社會糾結,表示有四種自殺形式:egoistic(利己性)-家庭破碎,造成社會支持不足,因而失去保護性。Anomic(無社會)-社會快速變遷,但又沒有配合的社會制度及結構配合。Altruistic(利他性)-在青少年少見,與社會關係過度密切,融入整個團體中,喪失個人特質。Fatalistic(宿命論)-與無社會性相反,發生在社會過度規定與期待,讓青少年感到挫折,喪失未來感。社會印象對青少年自殺也會有影響,青少年期,正是人格定位的階段,所以常會對社會觀點有所認同,舉例:一般因惰緒困擾而自殺的人,會被歸於女性化人才會這樣,而且男性不喜歡與曾經自殺過的人相處,因此男性在自殺方式的選擇上,會以較激烈的手段;而失敗,則常被男性拿來當作自殺的理由。
  • 模仿:過度暴露嫁於自殺的訊息中,如家庭成員、同學、朋友的自殺行為或媒體,報紙的過度報導自殺事件或幻想式的暴力遊戲,或電視節目等都是青少年的模仿對象。

危險因子

  • 先前的嘗試:不論自殺或蓄意自殘,均為自殺的預測因子。一般而言,嘗試 的次數越多,則死於自殺的機會也會變高。但一般說來,蓄意自殘的人,常是一種求助行為,也暗示著他們通常沒有接受適當的心理社會支持。有五成左右的自殺死亡者,有先前的自殺史。有27%之自殺死亡個案,在死前24小時,會表明其自殺動機。
  • 憂鬱症:青少年的情緒變化很常見,但若長期低落或不穩,情緒控制不好,則必需高度懷疑憂鬱症,特別是女性;家族中有自殺或憂鬱症病史者,自殺發生的機會相對升高。常見的症狀有情緒低落、對日常活動失去興趣、社交隔離、喪失能量與動機、疲倦、睡眠障礙(入睡困難或睡太多)、食慾的改變(喪失食慾或吃太多)、叛逆行為(藥物濫用或酗酒)、學業退步、低自尊、罪惡感、無望感或無助感以及展現自殺企圖。青少年很單純因憂鬱症而自殺,多半合併有藥物或酒精濫用。
  • 藥物與酒精濫用:據統計有1/3的青少年自殺合併有藥物濫用;一般在問題解決能力有缺失的年輕人,常會藉助藥物或酒精來放鬆心情,可以暫時脫離挫折感。但常因此造成情緒與心理上的依賴,而持續使用藥物以避免戒斷症狀,這些藥物或酒精常會造成抑鬱或衝動控制差的情形;有精神病的人若再使用藥物或酒精,可能會因判斷力差,又加上衝動控制差而出現危險的自殺行為或意外死亡。
  • 行為障礙:為行為障礙的青少年常因為情緒上的波動而出現破壞的行為;若是再有藥物或酒精濫用,則危險性相對提高。這些人常是無家可歸,經常違法,因此常被他人拒絕,但這些人多半不承認自己有任何問題或尋求協助。
  • 不完整以及不支持的家族背景:青少年期是身體、認知以及情緒快速成長的階段,但適應能力仍不足,若再加上家庭支持不足,如不合實際、侵犯性、過度保護、過度批判,則可能對青少年造成傷害,如憂鬱或憤怒。被侵犯性身體虐待的小孩、家庭,本身就有比較高的憂鬱症、行為障礙、藥物濫用或酗酒以及自殺的盛行率,而這些小孩以後會出現自殺的機會比較大。
  • 關係衝突:許多自殺發生在關係衝突之後,如與父毋親有衝突,或男女之間的關係衝突之後,這樣的自殺企圖,常代表著一種憤怒及求助的表達。但多半這種衝都是短暫性的,如果持續下去,可能會造成他的無助與無望感,而希望以死作為解決問題的唯一方式。
  • 不良的適應技巧:若壓力超過他的能力所能應付,而適應能力卻又不佳,挫折忍受度低,可能發展成無助及無望感,出現心理及行為的症狀,可能會以自傷作為適應的一種方式。而這種不良的解決問題方式與家庭的固執與不知變通有絕對相關。
  • 精神疾病:精神分裂病、重度憂鬱症、神經性厭食症、焦慮症、邊緣性人格都會增加自殺的危險性,如聽幻覺會以命令的方式,即使他不想自殺;而重度表憂鬱症的病人,則可能基於妄想,而認為死掉比較好,而忽略了家人的感受。
  • 其他:如危險的物品拿到的機會、近期的不幸事件、法律事件、慢性身體疾病、早期的失落經驗、學校成績退步、長期找不到工作、對自己有過度期待的人、同性戀與變性戀等。

保護的因子

  • 青少年生活中有關係良好的重要的人物
  • 良好的適慮技巧
  • 支持及照顧的家庭
  • 培養興趣及參加活動

發生前的徵兆

美國kalafat(1990)提出「自殺警告信號」量表,分成由方面:情緒感受(Feelings),行動或事件(Action),改變(Change),預兆(Threat),取其第一個字母FACT。

◆ 情緒感受(Feelings):

1:無望感

2:害怕感

3:無助感,無價值感

4:無法抵抗的罪惡感,羞恥感,自我怨恨

5:持續焦慮與憤怒

6:常有身體抱怨如頭痛、胃痛、疲倦

◆ 行動或事件(Action)

l:藥物及酒精濫用

2:整理其個人物品,如將喜愛的東西丟棄或清理其個人房間

3:暴力行為、逃家或反抗行為

4:經常作惡夢

  • 改變(Change)

1:避開朋友家人及一些日常活動

2:飲食及睡眠習慣的改變

3:明顯人格變化

4:不尋常的忽略個人外觀

5:持續無聊,注意力不集中,學校工作的退步

6:對娛樂活動失去興趣

7:在一陣憂鬱之後突然間快樂起來 

◆ 預兆(Threat)

1:陳述死亡的過程,如「一個人要流血多久才會死」

2:口語的暗示,如「我不再是你的問題」、「我不用再忍受這些苦」

3:事情整頓好,放棄喜歡的東西

4:收集藥物,暗藏凶器 

 對青少年自殺意念的輔導原則

◆ 與青少年形成良好的關係

● 提供一個穩定、安全、身體及情緒的居家環境。

● 花時間與青少年在一起,減少孤獨感。

● 傾聽青少年說的話,不只是說的話,還有傳達的訊息,如無助

的想法。

  • 以一個支持的態度,而不是批判。

◆ 鼓勵適當的表達情緒。孩子若有失落感,如失去所愛的人或寵物,

應給予關心及同理心,安慰其感受。

◆ 自殺前常出現情緒低潮及行為退縮的徵兆,封孩子多一點關心,

可以提早發現。

◆ 永遠把自殺當成大事來處理,認真看待孩子口頭的自殺威脅,不

要以為只是開玩笑。

  • 如有發現自殺的訊息,寧可反應過度但不輕易解釋孩子的異常行

為。

  • 若處在危機的階段,要陪在其身邊,嘗試找出想自殺的原因。
  • 把自殺工具如利器與藥品拿走。
  • 積極尋求專業人士協助。
  • 自殺的問題不是單一個人能解決,必需要有相關人員、家長、老師及醫疾人員通力合作。
  • 輔導者需要有關懷生命的人生觀及高度警覺心,任何談及對生命厭惡的感覺時,應將其視為求救的訊號。
  • 與個案之間守密的原則,若影響到一個人生命時,守密性應被視為第二線。

如何評估一位自殺嘗試者

◆ 建立關係

◆ 瞭解其企圖

● 瞭解自殺可能的原因,及其自殺的目標(引起注意,報復或死亡)

● 自殺企圖的程度(致死性、被發現的可能性、準備的程度或有無預謀)

● 目前危險

◆ 評估某他的危險因子

● 是否有先前的自殺嘗試且結果如何

● 最近是否有接觸到自殺的個案(朋友、親戚或媒體)

● 精神科診斷

● 有無急性或慢性疾病

● 有否使用酒精

● 行為障礙的診斷

● 對先前的治療有無配合治療

● 有沒有與親戚一起住

  • 兒童是否有足夠的智能與技巧

◆ 澄清仍然困擾著兒童或青少年的問題

● 與父母親、兄弟,與其男女朋友的關係

● 學業、性與法律問題

● 藥物濫用問題

  • 不穩定的心理社會關係(虐待、家庭經濟問題或無家可歸)

◆ 評估家庭

● 是否他們認識這問題

● 是否有尋求支持或追蹤

  • 有否有家庭的支持系統

青少年自殺的治療

(因為短期再度自殺者有1/3,長期的死亡率為一般人之20倍,所以經過專業人員處置是必要的,但依目前的統計,有接受輔導(不論是精神科醫師或家人朋友)的青少年,不到3成)

  • 短期住院:如無法肯定不再自殺者,仍持續強烈自殺意念,出現精神症狀,

父母有精神問題,兒童虐待或者無力照顧者,予以入院治療保護,目標以保護病人安全,並開始積極輔導。

◆ 日間住院:若家庭無法提供的監督環境,且個索乏自殺意念不強者。

◆ 藥物治療:若出現精神疾病,需藥物治療。

  • 個人治療:目標處理原本疾病如精神疾病,以認知行為方法,教導行為控制,教導問題處理的方法及社交技巧訓練。

◆ 酒精及藥物的戒除

  • 以兒童為中心的父母諮詢:包合父母教有(給予安全環境相關精神疾病衛教,

建立良性的親子溝通)及行為治療(限制與定契約)

  • 環境的安排:經由家族或婚姻治療,以減少家庭中有意識或無意識的敵意;治療父母親的精神疾病如藥、酒癮;注意學校的壓力,應多與學校老師聯絡,以適當安排教室與教學課程等;尋求社會資源的協助,如有能力家屬、個案管理人;居家照顧、宗教力量等;若環境無法改變則必需尋求收養機構。

評估是否需住院治療:

Previous attempts or gestures,

Suicidal plan, Lethal plan, Availability of firearms and

potentially lethal medication in home,

Plan of given method combined with alcohol use,

Precautions against rescuse,

Evidence of putting affairs in order,

High frequency of ideation,

Desire to join dead loved one,

Suicidal communication, written or oral,

Consideration of suicide as a variable alternatives,

Failure to reestablish rapport with clinician,

Inability to abide by no suicide contract,

Inadequate parent support, supervision, or judgement 

Risk factors for Suicide in youth(X<20%, XX=20~70%, XXX>70%)

 

Factor

Attempters

Completers

Demographic

 

 

Older adolescent

XX

XXX

Female

XXX

 

Male

 

XXX

Homosexual or sexual minority

X

X

Lower socioeconomic status

X

 

Psychiatric

 

 

Any psychiatric illness

XXX

XXX

Comorbid psychiatric illness

XX

XX

Chronic, severe psychiatric illness

X

XX

Mood disorder

XX

XX

Conduct disorder, Schizophrenia

X

X

Substance abuse

XX

XX

Antisocial or borderline personality disorder

XX

XX

Somatoform disorder or complaints

P/v

 

Previous psychiatric history

XX

XX

Prior suicidality

XX

XX

Psychological

 

 

Impulsivity, Aggression, Anger

P/v

P/v

Hopelessness

 

P/v

Poor problem-solving skills

P/v

$

Poor school performance

P/v

P/v

Biological and medical

 

 

AIDS

 

X

Seizure disorder

X

X

Endocrinopathy

$

X

Neurological disease

$

X

Low CSF 5-HIAA levels

X

X

Substance abuse

XX

XX

Perinatal difficulties

 

P/v

Family

 

 

Family psychiatric history

XX

XX

Family suicidality

X

XX

Family mood disorder

XX

XX

Family substance abuse

P/v

P/v

Parental loss

P/v

XX

Parental divorce, separation

XX

XX

Death of family member or friends

P/v

P/v

High accumulation of life stress

P/v

P/v

Exposure to suicidality

X

X

Disturbed family dynamics

XX

XX

Lack of close, supportive relationship

P/v

P/v

Separated from parents

X

X

為恭醫院精神科吳四維醫師 

摘於:台灣省苗栗縣中等學校心理衛生諮詢中心

http://www.mlaivs.mlc.edu.tw/center/index.htm